Toestemmingsformulier

Voor een goede en heldere samenwerking vragen we u akkoord te geven op onderstaande vragen.

    Kies een therapeut:

    Naam:
    E-mail:
    Telefoonnummer:

    Gaat u akkoord met het informeren van uw huisarts of specialist?
    JANEE

    Geeft u toestemming om contact op te nemen met uw huisarts of specialist?
    JANEE

    Gaat u akkoord met het ontvangen van een enquête?
    JANEE

    Gaat u akkoord dat uw behandelgegevens anoniem worden doorgegeven aan landelijke databases?
    JANEE

    Gaat u akkoord met onze algemene voorwaarden?
    JANEE

    Bij deze onderteken ik het toestemmingsformulier en ga ik akkoord met al het bovenstaande
    JANEE

    Vergoeding therapie
    Kijk zelf goed op de polisvoorwaarden en/of neem contact op met uw zorgverzekeraar. Ga na of u al eerder dit jaar bijvoorbeeld (fysio)therapie heeft gehad wat van invloed is op de resterende vergoeding. U bent zelf verantwoordelijk voor de kosten van therapie. Indien blijkt dat, om wat voor reden ook, de behandelingen niet door uw zorgverzekeraar vergoedt worden, zijn de kosten voor eigen rekening.